“Se non è stato documentato , non è stato fatto . ” Questo adagio infermieristica comune è parole da vivere .

Documentazione adeguata è essenziale per proteggere se stessi nella vostra carriera infermieristica ed essenziali per la sicurezza del paziente . Essa deve essere veritiera , leggibile , e, soprattutto, completo. L’unica cosa che sarebbe improprio da includere nella documentazione è qualcosa che non è vero . Nel caso di una querela , avvocati potranno scrutare pesantemente , alla ricerca di eventuali errori che possono trovare per contribuire a dimostrare il loro caso . I funzionari governativi provenienti da organizzazioni come JCAHCO e CMS saranno esaminando la documentazione per vedere se è — e, per estensione , il vostro datore di lavoro — stanno fornendo assistenza sanitaria di qualità . Non si può mai essere troppo approfondita , e nessun evento è troppo piccolo o insignificante da includere nel rilevamento . Ogni orgainization sanitario ha il proprio sistema per la documentazione , che si tratti di informatica o di carta , ma ci sono alcuni semplici passaggi è possibile seguire ovunque tu sia . Istruzioni

Assessment

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Scrivi la valutazione. Nella valutazione , si discute il problema del paziente e dei risultati si ottiene da un esame fisico . Includere dati sia oggettivi che soggettivi , ma mantengono entrambi i tipi separati . Obiettivo dei dati è numerico e cose che si possono udire, sentire e vedere, come i segni vitali , il respiro suoni o la sensazione della pelle del paziente . Dati soggettivi coinvolge sentimenti generali , come quando il paziente dice: ” Non riesco a tenere giù niente . ” Assicurati di astenersi dalle proprie teorie su ciò che sta accadendo . Ad esempio , se il paziente sta vivendo dolore toracico , non dire “Penso che il paziente sta avendo un infarto del miocardio” , perché ci sono molte ragioni per cui il petto di qualcuno potrebbe far male . La vostra valutazione dovrebbe essere presentato in modo sistematico , organizzato dalla testa ai piedi . Non lasciare alcun sistema corpo fuori perché suggerisce che non hai esaminare quella zona .

2

Descrivete i vostri interventi . La risposta è dove si descrivono le azioni che ha preso sulla base dei dati ottenuto dalla vostra valutazione . Tralasciare niente . Ricordate , se non è stato documentato , non è stato fatto . Includere eventuali conversazioni necessari con altri fornitori di servizi sanitari , in particolare il medico . Includere con il quale avete consultato , quello che hai detto loro e quali sono le loro risposte sono state . Se è stato dato il farmaco , elencare il nome del farmaco , le dimensioni della dose , e il metodo e il tempo di somministrazione . Altre azioni, come ” paziente riposizionato sul fianco destro ” o “paziente tornarono a letto , ” deve essere elencato come bene. Includere eventuali test diagnostici derivanti dalla vostra valutazione pure.

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Valutare le vostre azioni . La valutazione elenca l’efficacia dei vostri interventi descrivendo la risposta del paziente a loro . Come nei passaggi precedenti , elencare tutto quello che è successo . Essere molto specifici , e guardare la vostra scelta delle parole . Evitare affermazioni come ” Non siamo riusciti a convertire il paziente ad un normale ritmo cardiaco . ” In questo esempio , racconta di una persona che legge il grafico che non hai nemmeno tentare di defibrillare qualcuno che era in arresto cardiaco . Invece , dire qualcosa come “Six shock totale erogata tramite defibrillatore; paziente è rimasto in fibrillazione ventricolare . ” Non preoccupatevi se qualcosa non ha funzionato . Ogni paziente è diverso . Inoltre , non sei l’unico membro del team sanitario . La cosa importante è quello di mostrare riconosciuto la necessità di un intervento e ha preso i provvedimenti opportuni . Se il problema persiste ancora , è possibile avviare l’intero processo da capo .