Come faccio a scrivere Infermieristica Soap Note

? Un infermiere scrive SOAP ( soggettivo , obiettivo , Assessment , Plan) note per documentare i segni ei sintomi del paziente , per creare una diagnosi infermiere e di fornire un piano di trattamento . Le note SOAP sono parte della cartella clinica e legale del paziente . Gli infermieri registrare tutte le osservazioni e gli interventi per fornire un quadro delle condizioni del paziente , che aiuta a fare una diagnosi . Le note SOAP forniscono anche un record per valutare success.Things trattamento che ti serviranno
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1 Registrare il reclamo del paziente . p registrare le informazioni personale --- la " S " in SOAP --- per documentare i sintomi e lamentele come riportato dal paziente nelle sue stesse parole . Includere esempi sintomi , come il dolore , vomito e diarrea . Documentare la frequenza , l'esordio , la posizione e la durata dei sintomi .
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Prendere misure e vitali , come la saturazione di ossigeno , la pressione sanguigna e di impulso per documentare informazioni oggettive . Questa è la " O" in SOAP . Includi segni misurabili , come i risultati dei test di laboratorio , segni vitali , il peso e l'altezza , nella sezione dati oggettivi .

Eseguire un esame clinico head-to- toe dei sistemi del corpo del paziente per escludere varie diagnosi . Risultati dell'esame del documento nella sezione " O" .
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Offrire una diagnosi infermieristica nella sezione di valutazione "A" o , che include informazioni soggettive e oggettive . Confermare e sintetizzare le note soggettive e oggettive per creare dati di valutazione . Registrare una diagnosi infermieristica , come " a rischio di una infezione a trasmissione sessuale , " in questa sezione .

Record , per esempio , " il paziente si lamenta di mancanza di respiro " nella sezione soggettivo. Documento "paziente ha rantoli in lobi superiori destro e sinistro su auscultazione " nella sezione obiettivo dopo l'esecuzione di un esame clinico . Record "paziente è a corto di fiato " nella sezione di valutazione come conferma dei dati riportati nelle sezioni soggettivi e oggettivi .
4 Documento tutte le terapie del paziente e gradini di follow -up . Documento

la " P , " che è il " piano " del trattamento , l'ultima . Azioni di trattamento a lungo e breve termine di registrazione, come "terapia antibiotica ", " follow - up X - ray in tre settimane ", " educazione del paziente in merito a Foley catetere " o " terapia fisica consultano . "

Include misure di soccorso o azioni che peggiorano i sintomi del paziente . Fornire una valutazione del successo o del fallimento di interventi terapeutici .
5 Registrare tutti gli interventi .

Note SOAP documento sul computer o in penna nella cartella clinica del paziente per protocol la documentazione del proprio istituto . In caso di una querela , note SOAP possono essere usati in tribunale per fornire un record di diagnosi e trattamento del team sanitario .