Come scrivere efficace Soap Note

Una nota SOAP è un semplice rapporto di ufficio medico followup su un paziente stabilita. Ci dovrebbe già essere una Storia & Physical o consultazione iniziale nella cartella del paziente ; la nota SOAP dovrebbe aggiungere nuove informazioni sui progressi del paziente e la condizione attuale . SOAP è un acronimo per le quattro sezioni della relazione : soggettiva , oggettiva , la valutazione e il piano . Istruzioni
soggettivo
1

Avviare un colloquio con il paziente .
2

Chiedere come vecchi problemi stanno venendo avanti e se ci sono nuove denunce .

3

Seek dettagli . Chiedi a domande come : Quando succede ? Come ci si sente ? Che cosa hai fatto ? Quante volte ? Dove ti fa male?
4

Fare quello che gli altri medici che il paziente ha visto . Fare quello che gli altri medici o infermieri gli hanno detto .
5

Scopri cosa è nuovo o è cambiato nella vita del paziente . Chiedi come si sta interessando la sua salute e stato d'animo .
Obiettivo
6

Una ottenere informazioni oggettive con l'osservazione e la sperimentazione . I dati saranno un record di ciò che si osserva e ciò che le prove dimostrano
7

Inizia con i segni vitali del paziente : . . Altezza, peso , pressione arteriosa , polso , temperatura
8

Condurre un esame fisico di base , da aspetto generale di riflessi , e notare tutto ciò che è cambiato dalla visita precedente.
9

Aggiungere eventuali nuovi dati concreti , quali risultati di laboratorio , al registrazione del paziente .

valutazione
10

Valutare le informazioni che avete ottenuto .
11

fare una diagnosi , o di registrare quello che si sospetta .
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Riepilogo o addirittura elencare i problemi in corso con lo stato attuale del paziente - stabili , progredendo , migliorati , risolti e così via - . ed eventuali nuove denunce
Piano
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Record ciò che si intende fare con le informazioni che avete ottenuto
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includono cambiamenti del farmaco - . iniziato , interrotto , aumento , diminuzione - e rinvii alle specialisti, test ordinati , consigli e istruzioni per il paziente .
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Stato quando il paziente deve tornare per il follow- up