Come scrivere Progress Notes per tossicodipendenti

Todd è un consigliere dipendenza chimica licenza di fresco conio entrare nel suo primo tentativo come una pratica clinico privato . Todd è focalizzata sulla fine scartoffie del suo lavoro . Todd sa che ha bisogno di sviluppare un sistema pratico di seguire i progressi dei suoi clienti . Dal momento in cui passo la porta al momento in cui escono , Todd deve documentare ogni interazione di rinvio , legale , di vita , l'assicurazione e l'uso del client . Uno dei più forti richieste saranno per il progresso organizzata notes.Things Hai bisogno storia
pratica del sistema di segnalazione clientIntegrated

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Cominciando a fare progressi Notes per i client abuso di sostanze

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Supponendo che si sta scrivendo il progresso note come consigliere , si dispone di alcune responsabilità cliniche . Queste richieste cambieranno da cliente a cliente , tuttavia si dovrebbe avere una chiara conoscenza di terminologia si intende utilizzare all'interno della vostra disciplina .
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Ogni cliente viene a voi con alcune esigenze interne e di alcuni legami la comunità esterna . Avrete bisogno di affrontare ciascuno di questi . In genere , questi si dividono in regni di medica, sociale , legale e personale . Medicalmente , le note di avanzamento sono invocati da medici , istituzioni e , forse più importante, i marcatori di assicurazione . Notes devono avere una sezione dedicata alla vostra conoscenza specifica del cliente e devono contribuire informazioni sul client per ogni interazione con il cliente . Note dovrebbero contenere informazioni come "Cliente è sveglio e orientato alle 6 del mattino e le relazioni dormire bene senza problemi " o "Cliente avuto difficoltà a seguire le domande per quanto riguarda la data , ora e luogo . Cliente ha insistito che era Natale 2005 " Entrambi questi aggiungere informazioni specifiche importanti per qualcuno nel processo .
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Insieme con le note medico e infermieristico , le note saranno prese in considerazione nella valutazione medica del vostro cliente . Contribuire diagnosi medica è molto probabilmente oltre il vostro regno , però , riportando le informazioni di supporto per i codici medicalmente designati sono importanti . La maggior parte delle note mediche inizieranno con un medico assegnazione di codici temporanei tra cui quelli del Manuale Diagnostico e Statistico ( DSM ) - IV . Non sarà richiesto di conoscere ogni codice DSM , tuttavia , si dovrebbe essere pronti per accedere alle informazioni del codice.
Se il paziente è stato diagnosticato come depresso e dipendente da una sostanza , allora si dovrebbe essere pronti a contribuire in qualche modo entrambe le aree . Ad esempio , "Paziente esposto un appartamento effetto durante domande circa la sua lotta con la moglie ", così come " gli stati del paziente una costante di tempo pulito di 12 giorni . "
Fare attenzione a non oltrepassare i limiti della propria licenza nel riferire medica informazioni .
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Il team di trattamento per il vostro cliente potrebbe includere un assistente sociale . Tuttavia , il cliente ha esigenze sociali . Questi non solo includono modalità di vita , ma anche il cibo , il trasporto , la custodia dei bambini e una serie di altre richieste . Avrete bisogno di essere a conoscenza delle esigenze del cliente , nonché soluzioni sociali disponibili .
Quando si effettua una nota di un bisogno sociale , accertarsi notare la vostra agenzia responsabile sarà riferendo la necessità di di appagamento . Ad esempio , "Client ha bisogno di mezzi di trasporto per la visita medica il Giovedi, 14 giugno ho contattato l'ufficio trasporto locale , che ha accettato di fornire buoni bus da dare al cliente il 7 giugno " Siate cauti con le date e accertarsi che forniscono informazioni accurate a qualsiasi agenzia di accedere il record per il coordinamento delle cure .
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In consulenza abuso di sostanze , molti clienti arrivano con una serie di problemi legali . Lei sarà responsabile per la segnalazione su questi temi come parte del vostro progresso complessivo del cliente . Se siete stati nominati per agire come parte di un piano giudice ha ordinato , assicurarsi di verificare con il tribunale per i requisiti che hanno per il vostro cliente . Perché ci sono diversi tribunali e le cause , i requisiti possono cambiare per il cliente in base alla loro progressi attraverso il sistema . Ad esempio , requisiti di libertà vigilata sono molto diverse dalle esigenze di libertà vigilata .
Accertarsi di non solo di scrivere la nota corretta , ma prende l'azione corretta con le informazioni . Il sistema giuridico ha poca tolleranza per i ritardi e medici possono avere un effetto enorme sul sistema giuridico . Trattare le note del cliente come se fosse il proprio. Le vostre azioni o inazione avrà conseguenze giuridiche che indugiano lontano nel futuro .